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Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

Para los casos en los que el representante no es padre ni madre debe contar con la patria potestad, documento que será solicitado en el proceso de prematricula.

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Convencional :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL REPRESENTANTE

Dirección - Calle principal :

Dirección - Número de calle :

Dirección - Calle secundaria :

Sector :

Barrio :

Nombre del conjunto residencial/edificio :

Número de casa/departamento :

Código Postal :

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS DE TRANSPORTE

Teléfono de otra persona autorizada para retirar al estudiante :

OTROS

Institución educativa de procedencia * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Escoja las palabras que mejor describan al estudiante * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Si proviene de otra institución indique la ciudad y el país :

Motivo del cambio de institución educativa :

Año de ingreso a la institucion de procedencia * :

Dirección institución procedencia * :

Teléfono Institución de Procedencia * :

DATOS DE PAGO PROCESO DE MATRICULA

Fecha del depósito bancario * :

Indique el número del documento bancario * :

Adjuntar comprobante de depósito bancario * :
Buscar Archivo ...

Indique el valor depositado * :

DATOS EXTRAS

Padres en casa :